Un diagnostic clinique

On pense parfois qu’il faut faire énormément de démarches et voir plusieurs professionnels pour obtenir le diagnostic de Trouble du Déficit de l’Attention avec/sans Hyperactivité, alors que ce n’est pas le cas.

Tout d’abord, le diagnostic de TDA/H est un diagnostic clinique et médical, ce qui signifie que seul un spécialiste (médecin psychiatre, pédiatre, neuropédiatre, neurologue, neuropsychologue, psychologue clinicien) peut faire le diagnostic.

Ce diagnostic dépend bien sûr des informations que le professionnel obtient de l’enfant, de l’adolescent, ou de l’adulte qu’il reçoit. Mais certains professionnels sont parfois induit en erreur par leur formation théorique spécifique et/ou leur manque d’expérience du TDAH.
Je dirais donc qu’il faut une certaine expérience de la part du professionnel pour “aller chercher” ces informations, mais aussi pour les interpréter.

Notons en tous cas une information importante : le diagnostic du TDA/H est un diagnostic “psychiatrique” classique sur des critères cliniques, et normalement il n’y a pas d’examen neuropsychologique spécifique à faire passer (tel qu’un bilan avec des tests de mesure), sauf s’il y a des besoins spécifiques, ou des hypothèses de comorbidité. Une comorbidité pourrait être, par exemple, d’origine neurodéveloppementale, comme un trouble du spectre de l’autisme (TSA). Les tests neuropsychologiques peuvent permettre d’évaluer le fonctionnement de telle ou telle dimension du trouble (par exemple la capacité mémorielle), mais cela restera un complément d’information.

Pourquoi le diagnostic est-il compliqué à faire ?

Ce qui rend le diagnostic difficile est que la nature même du TDA/H, qui est un trouble neurodéveloppemental, est souvent mal comprise, par manque de formation des professionnels, et que les critères objectifs du TDA/H sont parfois assez flous pour eux.
Sachant qu’un comportement peut avoir plusieurs origines, il peut donc arriver que des observations faites par un clinicien mènent à une conclusion erronée. C’est pour cela qu’il est recommandé aux cliniciens d’utiliser des échelles standardisées, qui vont permettre de sérieusement consolider ses hypothèses diagnostiques. Chez l’adulte, il y a trois échelles qui me paraissent essentielles : ASRS 1.1 (pour le dépistage du TDA/H), DIVA 5.0 (pour étayer le diagnostic), mais aussi la WURS-61 ou WURS-25, auxquelles on peut ajouter, par exemple, les critères d’Hallowell et Ratey (1994), ou l’Inventaire des symptômes du TDAH de la CADDRA (Canadian ADHD Resource Alliance). On pourra également utiliser le très bon formulaire CADDRA d’évaluation du TDAH (11 pages).

Comprendre le fonctionnement du trouble

La nature neurobiologique du trouble doit être bien comprise, et il faut pouvoir également rattacher ces comportements à un fonctionnement général de l’individu. Donc, au delà de remplir des cases de critère diagnostic (même si cela reste indispensable), il faut également pour ne pas se tromper (et donc éviter de faire du sur-diagnostic ou du sous-diagnostic), faire une “quasi-enquête de police” pour tenter d’aller chercher l’origine ou l’explication des comportements.

Par exemple, si on ne comprend pas le fonctionnement neurobiologique du TDA/H (par exemple la question du “verrou dopaminergique”), il devient difficile d’associer un comportement à l’origine neurobiologique du TDA/H ! Le professionnel peut certes observer un comportement, mais il risque de ne pas voir que ce comportement est dû au TDA/H, et il risque de l’expliquer autrement, parce qu’un comportement peut avoir de très nombreuses origines différentes !

Par exemple : un patient jeune adulte, auquel j’avais déjà fait passer des échelles (ASRS et WURS), et pour lequel j’avais une forte suspicion de TDA/H, me rapporte qu’il a fumé pendant longtemps, et depuis deux ans il est passé à la cigarette électronique. Jusque-là, rien de bien intéressant en apparence. Toutefois, il est connu scientifiquement qu’il existe une probabilité élevée de comorbidité addictive dans le TDA/H, je lui pose donc quelques questions exploratoires supplémentaires :

Concernant les circonstances dans lesquelles il fume, il me rapporte qu’il fume beaucoup en travaillant, parce que cela l’aide à être concentré, et que cela l’aide à mobiliser ses ressources pour aboutir à des conclusions. Il n’y a pas besoin d’être sorcier pour voir là l’effet de la nicotine, encore faut-il aussi faire le lien entre nicotine et dopamine qui est que la nicotine augmente le taux de dopamine dans la fente synaptique (espace de transmission chimique entre les extrémités dendritiques des neurones) ! Mais cela est valable pour n’importe qui, et pas seulement des personnes atteintes du TDA/H..

Concernant d’autres “drogues”, il m’explique avoir essayé le cannabis, mais il a vite arrêté, parce que même si ça le stimulait au début, le cannabis le mettait ensuite dans un état “mou et confus” qui l’empêchait de pouvoir se focaliser sur une idée. Là encore, pas de conclusion possible, si ce n’est que le patient n’aimait pas perdre le contrôle de sa pensée.

Troisième question : Comment s’est passée la transition entre la cigarette classique et la cigarette électronique ? Là, il m’explique que pendant 6 mois, il a arrêté totalement de fumer, et que cela a généré chez lui divers symptômes : forte agitation et fébrilité interne, difficulté à canaliser ses pensées, besoin d’aller se défouler à un tel point qu’il lui fallait fréquemment sortir de chez lui pour aller courir, et forte augmentation de sa libido, devenue “démesurée, ce qui devenait problématique en société“. Il a donc commencé à prendre des chewing-gums à la nicotine, et là les problèmes se sont résorbés partiellement, puis complètement par la suite avec le démarrage de la cigarette électronique.

On observe dans cette vignette que lors de l’arrêt de la nicotine, des symptômes proches de la dimension impulsivité sont soudain apparus de façon forte. Quand à la libido, sans être un spécialiste, celle-ci est aussi fortement influencée par les questions dopaminergiques. Le manque de dopamine de ce patient, qui est particulièrement problématique dans le TDA/H, était donc comblé partiellement par la compensation nicotinique.

Le patient me parle ensuite de la cigarette comme d’un “jalon”, un marqueur du temps, qui lui permettait de rythmer sa pensée, mais aussi de la concrétiser en lui facilitant les prises de décisions dans son travail professionnel.

Diminuer le risque d’erreur diagnostique

Interroger uniquement le patient est insuffisant : il faut, avec l’accord du patient, essayer d’avoir les observations et ressentis de l’entourage et essayer de croiser les informations pour diminuer le risque d’erreur diagnostique. Il est donc important de multiplier les sources d’information :
1) Demander au patient de passer les échelles conjointement avec ses parents.
2) Si possible, rencontrer les proches : le conjoint, les parents, parfois les enfants (si le patient est adulte et âgé et qu’il a des enfants en âge d’expliquer les choses), ou d’autres proches du patient qui le connaissent depuis très longtemps.
3) récupérer des données écrites : notamment des bulletins scolaires (que le patient soit petit ou grand), ou bien, pour un petit enfant, récupérer des courriers de la maîtresse, par exemple.

Conclusion

En conclusion, il faut essayer de croiser toutes les informations possibles pour :
1) s’assurer que tous les critères diagnostics purement comportementaux et émotionnels sont présents.
2) s’assurer que l’on peut attribuer ces comportements au fonctionnement du TDA/H
3) s’assurer que l’entourage de ce patient nous donne des éléments qui “collent” avec le fonctionnement du patient depuis très longtemps (et non pas depuis 15 jours, lorsqu’un événement particulier est arrivé dans sa vie, par exemple).

Première version : octobre 2020 – Mise à jour : 18 décembre 2022

SOURCE : Vidéo Youtube “Comment se fait le diagnostic de TDAH ?” , par le Docteur Jean-Baptiste Alexanian